Представители СМО

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016 № 88 «Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» устанавливается порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, определены функции страховых представителей всех уровней.

СП_1, это Страховой представитель 1 уровня – специалист Контакт-Центра страховой медицинской организации, начало работы 01.07.2016г.

Основной функционал:

• предоставление консультаций по устным обращениям граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, так называемые типовые вопросы обязательного медицинского страхования;
• проведение телефонных опросов;
• регистрация и переадресация обращений граждан в том числе к страховому представителю другого уровня.

СП_2, это Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, начало работы 11.01.2017г.

Основной функционал:

• сопровождение и консультирование застрахованных лиц при получении медицинской помощи;
• работа с обращениями застрахованных, требующими более полного разъяснения или анализа;
• участие в формировании списков граждан, подлежащих диспансеризации, и составление графика прохождения диспансеризации совместно с медицинскими организациями;
• осуществление контроля прохождения профилактических мероприятий застрахованными лицами, в том числе повторное информирование ЗЛ, проинформированных, но не прошедших диспансеризацию; сопровождение застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в приоритетном в настоящее время прохождении диспансеризации и профилактических мероприятий.

СП_3, Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение по программе подготовки для страховых представителей 3 уровня, начало работы 11.01.2018г.

Основной функционал:

• разрешение конфликтных ситуаций при получении застрахованными лицами медицинской помощи, в том числе рассмотрение жалоб застрахованных лиц;
• проведение экспертизы по обращениям граждан по вопросам качества оказанной медицинской помощи, в том числе очной;
• контроль приверженности назначений врача, в том числе работа с застрахованными лицами, имеющими хронические заболевания, включая работу с использованием результатов пройденных застрахованным лицом профилактических мероприятий, и информацию о присвоенной группе здоровья;

Страховой представитель 3 уровня анализирует своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляет индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению, контроль соблюдения сроков и профиля госпитализации граждан.

В соответствии с методическими рекомендации по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования с февраля 2018 года страховые представители осуществляют свою деятельность, в том числе в медицинских организациях по утвержденному графику. Страховые представители в медицинских организациях защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. То есть любой застрахованный гражданин, и даже без страхового полиса, может обратиться к страховому представителю с каким-либо вопросом, касающимся медицинской помощи или обязательного медицинского страхования.

График работы страховых представителей в медицинских организациях ХМАО-Югры