Представители СМО
Представителями СМО в медицинских организациях являются сотрудники страховых медицинских организаций (далее - СМО), имеющие подготовку по вопросам организации защиты прав и законных интересов застрахованных лиц.
Представитель СМО в подтверждение своих полномочий должен иметь документ, выданный СМО.
Основным направлением деятельности представителя СМО является консультирование и обеспечение застрахованных лиц, получающих в медицинских организациях медицинскую помощь, информационно-разъяснительными материалами по вопросам соблюдения и защиты прав и законных интересов при получении медицинской помощи.
Представитель СМО в медицинской организации:
1. Проводит прием застрахованных лиц по вопросам соблюдения и защиты их прав и законных интересов при получении медицинской помощи.
2. Осуществляет оперативное рассмотрение устных обращений (жалоб) застрахованных лиц, в том числе требующих урегулирования конфликтных ситуаций в рабочем порядке, не требующих экспертизы качества медицинской помощи.
3. Осуществляет прием письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц.
4. Осуществляет контроль доступности амбулаторно-поликлинической помощи и условий предоставления медицинской помощи в медицинской организации.
5. Изучает удовлетворенность застрахованных лиц объемом, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи.
6. Действия представителя СМО должны соответствовать медицинской этике и деонтологии и не нарушать санитарно-эпидемический режим медицинской организации.
Перечень медицинских организаций, в которых организована деятельность представителей страховых медицинских организаций
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016 № 88 «Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» устанавливается порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, определены функции страховых представителей всех уровней. СП_1, это Страховой представитель 1 уровня – специалист Контакт-Центра страховой медицинской организации, начало работы 01.07.2016г. Основной функционал:
СП_2, это Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, начало работы 11.01.2017г. Основной функционал:
СП_3, Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение по программе подготовки для страховых представителей 3 уровня, начало работы 11.01.2018г. Основной функционал:
Страховой представитель 3 уровня анализирует своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляет индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению, контроль соблюдения сроков и профиля госпитализации граждан.
В соответствии с методическими рекомендации по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования с февраля 2018 года страховые представители осуществляют свою деятельность, в том числе в медицинских организациях по утвержденному графику. Страховые представители в медицинских организациях защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. То есть любой застрахованный гражданин, и даже без страхового полиса, может обратиться к страховому представителю с каким-либо вопросом, касающимся медицинской помощи или обязательного медицинского страхования. График работы страховых представителей в медицинских организациях ХМАО-Югры
|